Considerações Operacionais sobre Prevenção e Controlo de Infecções em Instalações de Ambulatório: Contextos de Cuidados de Saúde Fora dos EUA

Resumo das alterações recentes

1. Contexto

Este documento delineia estratégias para implementar as orientações de prevenção e controlo de infecções (PCI) em instalações de ambulatório fora dos EUA em áreas de transmissão comunitária generalizada de síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2), o vírus que causa da doença por coronavírus-2019 (COVID-19). Clínicas e outras unidades que disponibilizam serviços de ambulatório desempenham um papel importante numa resposta à COVID-19 dos sistemas de cuidados de saúde e são vitais para fornecer serviços de saúde essenciais continuados. Esta informação complementa as orientações sobre PCI disponíveis para a COVID-19 da Organização Mundial de Saúde (OMS).

2. Público-alvo

Estas considerações operacionais destinam-se a ser utilizadas por profissionais de saúde, incluindo gestores e equipas de PCI em instalações de ambulatório em contextos de cuidados de saúde fora dos EUA. As instalações de ambulatório podem incluir:

• clínicas de ambulatório em contexto hospitalar
• clínicas fora do contexto hospitalar
• centros de saúde comunitários
• consultórios de médicos
• centros de cuidados alternativos

3. Objectivos

O objectivo da PCI em instalações de ambulatório durante a pandemia de COVID-19 é:

• prevenir os surtos e a transmissão do SARS-CoV-2 nas instalações,
• manter serviços de saúde essenciais de modo a prevenir doença indirecta e morte causadas por doenças passíveis de prevenção através de vacina ou doenças crónicas e
• garantir que as instalações de ambulatório continuam a ser locais seguros para doentes que procuram cuidados para serviços de saúde essenciais, bem como doença aguda.

4. Pessoal responsável por implementar a PCI em instalações de ambulatório

As actividades de PCI em instalações de ambulatório devem ser planeadas, levadas a cabo e supervisionadas por profissionais de saúde designados com experiência em PCI (ou seja, equipa de PCI ou um ponto focal de PCI). Em conformidade com as orientações da OMS sobre componentes-chave dos programas de PCI, os responsáveis da PCI a nível distrital e nacional devem apoiar os pontos focais da PCI das instalações. Por exemplo, os responsáveis da PCI a nível distrital ou nacional podem ajudar a garantir a disponibilidade de materiais com vista a apoiar as boas práticas de PCI, apoiar a educação e formação da força laboral de cuidados de saúde e fornecer feedback sobre os resultados. Esta função para programas de PCI a nível distrital ou nacional é especialmente relevante durante a pandemia de COVID-19. Em contextos sem infra-estruturas de PCI ou com infra-estruturas de PCI limitadas, estabelecer os requisitos mínimos para medidas a nível nacional e ao nível das instalações de modo a proteger doentes e profissionais de saúde é essencial.

5. Considerações para instalações de ambulatório

Existem quatro passos operacionais a considerar no planeamento da continuação de serviços em ambulatório no contexto da COVID-19:

1. Preparar os profissionais de saúde e as instalações para receberem doentes com suspeita ou confirmação de COVID-19.
2. Identificar e isolar rapidamente os doentes com suspeita de COVID-19.
3. Modificar a execução dos serviços de ambulatório de modo a maximizar a segurança dos doentes e dos profissionais de saúde.
4. Implementar a PCI para centros de cuidados alternativos (por ex., locais comunitários como escolas, estádios desocupados, etc.) e cuidados fora de instalações (por ex., unidades médicas móveis).

A. Preparar os profissionais de saúde e as instalações para receberem doentes com suspeita ou confirmação de COVID-19

Os doentes com suspeita de COVID-19 irão provavelmente dirigir-se a instalações de ambulatório. Otimizar a prontidão das instalações para receberem doentes com sintomas de COVID-19 pode ajudar a limitar o risco de exposição para outros doentes e profissionais de saúde. Quando existe suspeita de transmissão comunitária de SARS-CoV-2, a administração das instalações e o ponto focal de PCI devem rever as orientações de PCI e as considerações operacionais para instalações de cuidados de saúde e seguir as orientações de PCI nacionais de modo a preparar as instalações para que realizem de forma segura a segurança e a gestão dos doentes com sintomas de COVID-19. Considere as seguintes medidas: Infra-estruturas e força laboral de saúde para PCI

• Designe um profissional de saúde com formação em PCI para ser o ponto focal, responsável por implementar as medidas de prevenção da COVID-19 nas instalações. O ponto focal de PCI, em colaboração com outras pessoas relevantes, deverá coordenar e aplicar várias atividades nas instalações:
  • Comunicar com as autoridades de saúde pública locais para compreender os protocolos com o objectivo de comunicar a existência de doentes com suspeita ou confirmação de COVID-19 e os mecanismos para solicitar materiais e outros apoios.
  • Estabelecer controlos de engenharia ou alterações estruturais nas instalações que reduzam a transmissão do SARS-CoV-2 (por ex., instalar barreiras físicas como divisórias de vidro ou plástico nas estações de rastreio e triagem, melhorar a ventilação interior).
  • Determinar a necessidade de materiais para a higiene das mãos, equipamento de protecção individual (EPI) e de limpeza e desinfecção, e a frequência da encomenda dos mesmos.
    • Avaliar a disponibilidade de materiais para a higiene das mãos e garantir que os materiais estão prontamente acessíveis. Em contextos de cuidados de saúde, devem ser utilizadas soluções de limpeza das mãos à base de álcool com 60% a 95% de álcool. A menos que as mãos estejam visivelmente sujas, é preferível utilizar uma solução de limpeza das mãos à base de álcool em vez de sabonete e água.
    • Determinar as quantidades de materiais de EPI necessários para implementar as precauções de prevenção de contacto e gotículas para doentes com suspeita ou confirmação de COVID-19. Estes materiais incluem máscaras cirúrgicas, ^[1] proteção ocular (viseiras e óculos), luvas e batas.
      1. Monitorizar o uso destes materiais. A informação pode ser inserida numa calculadora de taxa de utilização de EPI para ajudar a planear a utilização de EPI.
      2. Aplicar estratégias para a utilização ideal de EPI seguindo as orientações sobre a utilização racional de EPI da OMS.
      3. Desenvolver planos de contingência de EPI em caso de escassez de materiais.
    • Calcular as quantidades de materiais necessários para limpar e desinfectar equipamento médico (por ex., estetoscópios) e superfícies de elevado contacto (por ex., cadeiras e maçanetas de portas) nas instalações pelo menos uma vez por dia.
  • Coordenar e garantir formação para profissionais de saúde relevante sobre
    • Precauções com base na transmissão e habituais
    • Utilização apropriada de EPI
    • Práticas de limpeza e desinfecção
• Desenvolver um sistema para fazer o rastreio de profissionais de saúde por exposição à COVID-19 ou sinais e sintomas de COVID-19 antes que entrem nas instalações. O sistema poderá incluir a auto-comunicação de sintomas que sugerem COVID-19 (por ex., tosse, mialgias, fadiga, dores de cabeça), verificações objectivas da febre (temperatura superior a 38 ^oC) ou uma combinação de ambos.
  • Se um profissional de saúde tiver sido exposto a alguém com suspeita ou confirmação de COVID-19, este deve consultar um ponto focal de saúde no trabalho. Com base numa avaliação dos fatores de risco, o ponto focal de saúde pode recomendar quarentena e teste.
  • De modo a garantir a comunicação consistente de sintomas de COVID-19, os profissionais de saúde devem ser aconselhados a comunicar ao respectivo supervisor (ou enviar uma mensagem de texto (SMS) ao respectivo supervisor) antes do início do dia de trabalho para revisão de uma lista padrão de sintomas e confirmar que não têm nenhum dos sintomas.
• Rever as políticas de baixa por doença para profissionais de saúde e garantir que são flexíveis e consistentes com as orientações relativas a saúde pública de modo a encorajar os profissionais de saúde que estejam doentes a ficarem em casa.
• Estabelecer políticas e procedimentos para profissionais de saúde que desenvolvem sintomas ou sinais de COVID-19. Por exemplo,
  • Quando os profissionais de saúde se tornam sintomáticos enquanto estiverem a trabalhar, devem notificar os supervisores e ir para casa. Quando os profissionais de saúde não puderem sair imediatamente do trabalho, devem ser colocados em áreas de isolamento até que possam ir para casa.
  • O ponto focal de PCI de cada instalação ou supervisor deverá ajudar os profissionais de saúde a fazerem testes para a COVID-19, pois testes positivos podem orientar sobre quanto tempo os profissionais de saúde têm de ser excluídos do trabalho em conformidade com as directrizes nacionais ou subnacionais. Em contextos com disponibilidade de testes limitada, os profissionais com suspeita de COVID-19 que não sejam testados devem ser excluídos do trabalho durante um período determinado pelas orientações nacionais ou subnacionais.
• Preparar a falta de profissionais de saúde identificando membros de cuidados de saúde alternativos ou aumentado o horário de trabalho.

B. Identificar e separar rapidamente os doentes com suspeita de COVID-19

Apesar das medidas de prevenção em instalações para reduzir o risco de transmissão do SARS-CoV-2, os doentes possivelmente infectados com COVID-19 continuarão a ser observados. Preparar as instalações para receber doentes com sintomas de COVID-19 pode ajudar a limitar o risco de exposição a doentes e funcionários. A administração das instalações e o ponto focal de PCI devem rever as orientações da OMS, Infection prevention and control during health care when coronavirus disease (‎COVID-19)‎ is suspected or confirmed (Prevenção e controlo da infecção durante os cuidados de saúde quando existe suspeita ou confirmação de doença por coronavírus (COVID-19) e seguir as orientações de PCI para dar início à preparação das instalações de modo a efetuar de forma segura a triagem e gestão relativamente a doenças respiratórias, incluindo a COVID-19.

C. Modificar a execução dos serviços de ambulatório de modo a maximizar a segurança dos doentes e dos profissionais de saúde

Modificar as operações de ambulatório é importante para reduzir as aglomerações e prevenir a mistura de doentes infecciosos com doentes não infecciosos em instalações e para prevenir a transmissão do SARS-CoV-2. Coordenar com as autoridades de saúde públicas locais pode alargar as estratégias disponíveis para uma instalação individual (por ex., identificando centros de cuidados alternativos para serviços de saúde essenciais). Adicionalmente, em comunidades com transmissão comunitária generalizada da COVID-19, implementar o controlo na origem para doentes, visitantes e profissionais de saúde em instalações através do uso de máscaras também pode reduzir a transmissão do SARS-CoV-2. Embora sejam recomendadas máscaras não cirúrgicas para a população em geral, deve ser dada prioridade às máscaras cirúrgicas conforme as recomendações da OMS para profissionais de saúde e populações vulneráveis, incluindo pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, pessoas com condições subjacentes, tais como, doenças cardiovasculares, diabetes, doença pulmonar crónica, cancro, doenças cerebrovasculares, ou pessoas com imunossupressão.

As estratégias para reduzir o risco de transmissão do SARS-CoV-2 em instalações de ambulatório modificando a execução do serviço são descritas a seguir. Modificações em operações de ambulatório para serviços de saúde essenciais

• Identificar serviços de saúde essenciais, tais como, vacinações, cuidados de saúde materna e infantil, teste e tratamento do VIH, teste e tratamento da tuberculose e outros.
• Pode encontrar aqui as considerações detalhadas para modificar a execução de serviços de saúde essenciais, incluindo considerações específicas da doença. Os exemplos destas estratégias incluem
  • Dedicar determinados dias e horários para serviços, por exemplo, vacinação à segunda-feira, doentes de obstetrícia à quinta-feira.
  • Dispensar doses adicionais de medicações para doentes com doença crónica estável de modo a reduzir o número de vezes que um doente tem de se deslocar à farmácia.
  • Identificar locais alternativos, como escolas e igrejas, para fornecer serviços, bem como consultas para crianças. Consultar a Secção D para orientações detalhadas.
  • Considerar contextos fora das unidades de saúde, tais como, serviços de proximidade e móveis, para a execução de determinados serviços (por ex., imunizações) com base no contexto local e capacidade para assegurar as práticas de PCI e a segurança dos profissionais de saúde e da comunidade.

Modificações em operações de ambulatório para serviços de saúde não essenciais durante a pandemia de COVID-19

• Identificar serviços de saúde não essenciais que possam ser adiados ou cancelados de acordo com as orientações locais ou nacionais. Adiar serviços de saúde não essenciais liberta os profissionais de saúde para proporcionar cuidados da COVID-19 e reduzir as aglomerações em salas de espera.
  • Os exemplos deste tipo de serviços incluem exames de rotina de oftalmologia ou de odontologia e exames físicos anuais.
• Explore alternativas a encontros presenciais (ver secção a seguir).

Modificações a operações em ambulatório para doentes gravemente doentes ou que tenham sintomas consistentes com COVID-19

• As instalações de ambulatório poderão considerar alternativas à triagem presencial tais como realizar consultas utilizado o serviço de telemedicina (por ex., consultas por telefone ou videoconferência) de modo a fornecer apoio clínico sem o contacto directo com o doente.
  • Por exemplo, estabelecer uma linha de atendimento
    • Para a qual os doentes possam telefonar ou enviar uma mensagem de texto informando a unidade que necessitam de cuidados devido a doença aguda, incluindo sistemas consistentes com a COVID-19.
    • Que possa ser utilizada, se possível, como consulta telefónica para doentes de modo a determinar a necessidade de deslocação a uma unidade de saúde.
    • Que possa informar os doentes sobre as medidas preventivas a serem tomadas quando chegarem às instalações (por exemplo, usar máscara não cirúrgica ou ter lenços para cobrir a tosse ou espirros).
  • Que forneça informações ao público através de meios de comunicação locais e plataformas de redes sociais, sobre a disponibilidade de uma linha directa e sobre os sinais e sintomas da COVID-19 e quando procurar cuidados médicos.

• Para encorajar e apoiar os cuidados em casa quando apropriado para doentes com sintomas de COVID-19.
  • Avaliar a capacidade do doente para responder à monitorização em casa, a capacidade para efetuarem o isolamento de forma segura em casa e o risco de transmitirem o vírus a outras pessoas no agregado familiar.
  • Fornecer instruções claras aos cuidadores e pessoas que estão doentes relativamente aos cuidados em casa e quando e como aceder ao sistema de saúde para cuidados presenciais ou em caso de situações urgentes ou de emergência.
  • Se possível, identificar os profissionais de saúde que poderão monitorizar estes doentes em casa com verificações diárias através do telefone, mensagens de texto ou outros meios.

D. Implementar PCI para centros de cuidados alternativos e cuidados fora das unidades

De modo a minimizar o risco de transmissão do SARS-CoV-2 em instalações de ambulatório, o uso de centros de cuidados alternativos ou modelos fora das unidades de execução dos serviços de saúde pode ser considerado para separar doentes que necessitam de serviços de saúde essenciais de doentes que procuram cuidados para doença aguda. Os centros de cuidados alternativos incluem locais na comunidade, tais como, escolas ou estádios desocupados, que possam estar temporariamente fora de uso devido a medidas de mitigação locais. Tais centros proporcionam a vantagem do espaço de modo a permitir o distanciamento físico apropriado dos profissionais de saúde e dos doentes. No entanto, uma vez que os centros não se destinam predominantemente à execução de cuidados de saúde, as estruturas poderão não ser adequadas para serviços de ambulatório que necessitam de exames físicos e são mais bem utilizadas para disponibilizar cuidados com o único objectivo (por ex., levantamento de medicamentos, imunizações ou consultas de pediatria). Da mesma forma, os cuidados fora das unidades, que incluem serviços de proximidade das residências e serviços móveis, ajudam a minimizar as aglomerações nas unidades de saúde mantendo ao mesmo tempo os serviços de saúde essenciais.

A PCI é sempre necessária quando são disponibilizados cuidados de saúde, incluindo centros de cuidados alternativos ou cuidados fora das unidades de saúde. No mínimo, os profissionais de saúde que disponibilizam os cuidados neste contexto necessitam de instrução e formação sobre as boas práticas de PCI, incluindo precauções habituais e baseadas na transmissão. Os doentes e profissionais de saúde devem manter a separação física de pelo menos 1 metro uns dos outros em todos os momentos com base nas recomendações da OMS, que diferem da recomendação dos CDC ≥6 pés (≥1,8 metros). A seguir encontra considerações adicionais sobre PCI para situações específicas:

• Centros de cuidados alternativos
  • Estabelecer um sistema de rastreio e triagem da COVID-19 para doentes que se apresentam em centros de cuidados alternativos conforme descrito na secção B.
• Serviço de proximidade na residência dos doentes
  • Praticar higiene das mãos com frequência antes e após o encontro com cada doente utilizando desinfectante para as mãos à base de álcool portátil.
  • Considerar a consulta no exterior da residência para garantir a ventilação adequada.
  • Caso o abastecimento de EPI seja limitado, considerar a utilização de máscaras cirúrgicas e protecção ocular (por ex., viseiras ou óculos) durante o turno em vez de mudar o EPI entre cada residência.
  • Para serviços de saúde que necessitem de luvas ou batas, são necessárias considerações especiais para colocar de forma adequada, retirar de forma segura e eliminar o EPI.
• Unidades médicas móveis
  • Aumentar a ventilação abrindo janelas quando as condições o permitirem.
  • Abastecer o veículo com materiais adequados de desinfectante para as mãos à base de álcool para higiene das mãos frequente e EPI recomendado.
  • Levar alertas visuais ou sinais para encorajar os doentes a tomarem as precauções de PCI adequadas enquanto aguardam nas filas, incluindo manter o distanciamento físico de 1 metro das outras pessoas (com base nas recomendações da OMS, que diferem da recomendação dos CDC de mais de 6 pés [mais de 1,8 metros]) e praticar a higiene das mãos, a higiene respiratória e a etiqueta ao tossir apropriadas.
  • Limpar e desinfectar superfícies de elevado contacto no veículo no início e no fim de cada turno e entre o transporte de passageiros que estejam visivelmente doentes. Para superfícies visivelmente sujas, utilizar sabão e água antes de aplicar desinfectante (por ex., álcool a 70%).

Nota de rodapé

[1]Caso não existam procedimentos claros sobre a utilização de aerossóis, a OMS recomenda que os profissionais de saúde que disponibilizam cuidados directos a doentes com COVID-19 utilizem uma máscara cirúrgica (além de outro equipamento EPI que faça parte das precauções contra gotículas ed contacto). Os profissionais de saúde envolvidos nos procedimentos de utilização de aerossóis necessitam de máscaras N95, não máscaras cirúrgicas.