Procédure opérationnelle standard de triage des cas suspects de COVID-19 chez les patients dans les structures sanitaires en dehors des États-Unis : Identification précoce et prévention de la transmission pendant le triage

1. Contexte/objectif

Ce document est destiné aux établissements de santé qui reçoivent ou se préparent à recevoir des patients atteints d’une maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) suspectée ou confirmée. Cela comprend les établissements de santé qui fournissent des services aux patients hospitalisés ou ambulatoires. Il doit être utilisé pour guider la mise en œuvre des procédures de triage qui peuvent être efficaces pour prévenir la transmission du SARS-CoV-2 (virus du COVID-19) aux patients et au personnel de santé. Ce document a été élaboré sur la base des données actuelles sur le COVID-19 et de l’expérience acquise avec d’autres virus respiratoires. Il sera également mis à jour à mesure que de nouvelles informations seront disponibles.

1.1 Qu’est-ce que le triage ?

Il s’agit du tri et de la classification des patients ou des victimes pour déterminer l’ordre de priorité des besoins et le lieu approprié de traitement.¹ Lors des épidémies de maladies infectieuses, le triage revêt une importance particulière pour isoler les patients susceptibles d’être infectés par l’agent pathogène concerné. Cette procédure de triage est élaborée dans le contexte de la pandémie de COVID-19 et ne remplace aucun triage clinique généralement déjà mis en place dans les établissements de santé (par exemple, le système de triage  de Manchester ou équivalent²) pour classer les patients dans différentes catégories d’urgence.

1.2 Transmission du COVID-19

Le mode principal de transmission du COVID-19 est la transmission par voie respiratoire sous forme de gouttelettes produites lorsqu’une personne infectée tousse ou éternue. Toute personne en contact rapproché avec une personne présentant des symptômes respiratoires (par exemple, des éternuements, une toux, etc.) risque d’être exposée à des gouttelettes respiratoires potentiellement infectieuses.³ Les gouttelettes peuvent également atterrir sur des surfaces où le virus peut rester actif pendant plusieurs heures à plusieurs jours. La transmission par contact des mains avec des surfaces contaminées peut se produire après un contact avec les muqueuses de la personne, telles que le nez, la bouche et les yeux.

2. Mesures pour les patients avant et à leur arrivée dans un établissement de santé

• Informer les agents de santé en appelant l’établissement de santé à l’avance, s’ils cherchent à traiter les symptômes du COVID-19 (par exemple, de la fièvre, une toux, une myalgie, de la fatigue, des maux de tête, un essoufflement, une perte de l’odorat ou du goût, des maux de gorge ou d’autres symptômes)⁴ en appelant à l’avance.
• Porter un masque médical (par exemple, un masque chirurgical ou à utiliser en procédure). À défaut, porter un masque en tissu lors du transport et du triage des patients dans l’établissement de santé.⁵
• Informer l’accueil de l’établissement du triage des patients présentant des symptômes indicatifs de COVID-19 dès leur arrivée.
• Laver les mains à l’entrée de l’établissement de santé avec du savon et de l’eau, ou du gel hydroalcoolique
• Couvrir la bouche ou le nez avec un mouchoir en papier ou en tissu en cas de toux ou d’éternuements. Jeter les mouchoirs en papier dans une poubelle immédiatement après usage.
• Dans la mesure du possible, respecter la distance d’un mètre minimum avec les autres personnes conformément aux recommandations de l’OMS^3,a, y compris celles qui accompagnent le patient (partenaire ou aidant).

^a Aux États-Unis, les CDC recommandent une distance de 6 pieds (soit environ 2 mètres)

3. Mesures pour aider les établissements de santé à minimiser le risque d’infection chez les patients et le personnel de santé

Discuter avec les patients avant leur arrivée pour le triage

• Mettre en place une ligne d’assistance téléphonique :
  • Que les patients pourront appeler ou contacter par SMS pour informer l’établissement qu’ils souhaitent consulter pour des symptômes de COVID-19.
  • Qui pourra être utilisée, si possible, pour la consultation par téléphone afin de déterminer la nécessité de se rendre dans un établissement de santé.
  • Qui servira à informer les patients des mesures préventives à prendre à leur arrivée dans l’établissement (par exemple, porter un masque, se couvrir avec un mouchoir en cas de toux ou d’éternuements).
• Informer le grand public par le biais de campagnes à la radio, à la télévision, dans les journaux et les réseaux sociaux de la mise à disposition d’une ligne d’assistance téléphonique et des signes et symptômes du COVID-19.
• Les établissements de santé, en collaboration avec les autorités du pays concerné, doivent envisager la télémédecine (par exemple, le téléphone, les appels audio/vidéo ou les services de messagerie sécurisée) pour prendre en charge le patient à distance, sans contact direct.⁶ Toutefois, les patients présentant des signes d’alerte, comme des troubles respiratoires, une nouvelle confusion, une douleur persistante ou une pression dans la poitrine, ou une incapacité à se réveiller ou à rester éveillé doivent consulter directement un médecin.

Préparer et équiper la zone de triage

• *Limiter l’accès à l’entrée de l’établissement de santé.
• Installer à l’entrée de l’établissement des panneaux explicites indiquant aux patients qui ont des symptômes respiratoires de se présenter directement à l’accueil des urgences ou du service où ils se font soigner (par exemple, le service maternité, le service pédiatrie ou le service clinique VIH). Les établissements doivent envisager de mettre en place un accueil séparé pour les patients présentant des symptômes respiratoires, notamment aux urgences, ainsi que des panneaux explicites à l’entrée pour diriger les patients vers l’accueil indiqué.
• Veiller à mettre à la disposition du public des masques et des mouchoirs en papier à l’accueil, ainsi qu’aux postes d’hygiène des mains situés à proximité. Une poubelle avec couvercle doit être mise à disposition au triage pour que les patients puissent jeter les mouchoirs en papier usagés.
• Installer des barrières physiques (p. ex., des parois en verre ou en plastique) à l’accueil (c’est-à-dire la zone d’accueil) pour observer une distance d’au moins un mètre selon une recommandation de l’OMS (le CDC préconise une distance de 6 pieds ou 1,8 mètre) pour limiter les contacts rapprochés entre le personnel de l’accueil et les patients potentiellement infectieux.
• Mettre à disposition des stations d’hygiène des mains dans les zones de triage et les zones d’attente.
• Afficher des alertes visuelles à l’entrée de l’établissement et dans les zones stratégiques (par exemple, les salles d’attente ou les ascenseurs) sur l’hygiène respiratoire et le savoir-vivre concernant la toux et la distanciation physique. Il s’agit notamment de savoir comment se couvrir le nez et la bouche pour tousser ou éternuer, et de jeter les objets contaminés à la poubelle.
• Désigner du personnel clinique spécialisé (par exemple, des médecins ou des soignants) à l’évaluation physique des patients présentant des symptômes respiratoires au triage. Ce personnel doit être formé aux procédures de triage, à la définition des cas de COVID-19 et à l’utilisation d’un équipement de protection individuelle (EPI) approprié (masque, blouse, lunettes et gants).
• Former le personnel administratif travaillant à l’accueil des patients sur l’hygiène des mains et sur la manière de bien conseiller les patients sur l’utilisation du masque, le respect de la distanciation physique, l’hygiène des mains et l’isolement.
• Un algorithme/questionnaire de triage standardisé doit être disponible et comprendre des questions permettant de déterminer si le patient répond à la définition^4,7 des cas de COVID-19 (Annexe 2). Les algorithmes doivent être modifiés selon les paramètres et les facteurs épidémiologiques dans chaque pays. Le PS doit être encouragé à avoir un niveau élevé de suspicion de COVID-19 compte tenu de la pandémie mondiale.

Télécharger une affiche demandant aux patients qui ont des symptômes de COVID-19 de se présenter à l’accueil.

Mettre en place une salle d’attente séparée pour les patients suspects de COVID-19

• Les établissements de santé ne disposant pas de suffisamment de chambres d’isolement individuelles ou ceux situés dans des zones à forte transmission communautaire du virus doivent désigner une zone séparée et bien ventilée où les patients à haut risque* de COVID-19 peuvent attendre. Cette zone doit disposer de bancs, de cabines ou de chaises espacés d’au moins un mètre selon les recommandations de l’OMS (le CDC préconise une distance de 6 pieds ou 1,8 mètre). Les salles d’attente pour symptômes respiratoires doivent être équipées de toilettes et de stations d’hygiène des mains. Les patients suspects de COVID-19 ne doivent pas être mélangés avec les patients confirmés COVID-19 dans les zones d’isolement.⁴
• Des panneaux explicites doivent indiquer aux patients l’emplacement des zones d’attente des patients suspects de COVID-19. Former le personnel à l’accueil pour qu’il puisse diriger les patients vers ces zones immédiatement après l’enregistrement.
• Mettre à la disposition du public des mouchoirs en papier, du gel hydroalcoolique et des poubelles avec couvercle dans la zone d’attente COVID-19 séparée.
• Mettre au point une procédure visant à réduire la durée d’attente des patients dans la zone d’attente COVID-19 et susceptible de comprendre :
  • l’affectation de personnel supplémentaire au triage des patients suspects de COVID-19 ;
  • la mise en place d’un système de notification permettant aux patients d’attendre dans leur véhicule ou à l’extérieur (si cela est médicalement approprié), à un endroit où la distanciation physique peut être respectée, et d’être prévenus par téléphone ou d’autres solutions à distance lorsque leur tour arrive.

Processus de triage

• Un masque doit être remis aux patients présentant des symptômes respiratoires dès leur arrivée dans l’établissement, s’ils n’en ont pas. Tous les patients présents dans la zone d’attente COVID-19 séparée doivent porter un masque chirurgical.
• À défaut de masque chirurgical, mettre à la disposition des patients des mouchoirs en papier ou leur demander de se couvrir le nez et la bouche avec un foulard, un bandana ou un t-shirt durant la procédure de triage, y compris lorsqu’ils se trouvent dans la zone d’attente COVID-19. Un masque en tissu fait maison peut également servir de protection, si le patient en dispose. La prudence est de mise car ces objets sont contaminés et peuvent transmettre le virus à d’autres patients ou à leurs proches. Les patients et leurs proches doivent suivre les recommandations de l’OMS concernant le nettoyage de ces objets. (https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-infection-prevention-and-control-for-health-care-workers-caring-for-patients-with-suspected-or-confirmed-2019-ncov).
• Utiliser un algorithme de triage normalisé pour isoler/séparer directement les patients à haut risque* de COVID-19 dans des chambres individuelles dont les portes peuvent être fermées ou dans les zones d’attente COVID-19 indiquées.
• Limiter le nombre de proches accompagnant le patient dans la salle d’attente des patients suspects de COVID-19 (les enfants de moins de 18 ans ne sont pas autorisés, sauf s’il s’agit d’un patient ou d’un parent). Les personnes présentes dans la zone d’attente des patients suspects de COVID-19 doivent porter un masque chirurgical. À défaut de masque chirurgical, porter un masque en tissu ou utiliser des tissus en papier ou autres matériaux multicouches (t-shirts ou foulards) pour se couvrir le nez et la bouche.
• La zone de triage, y compris la salle d’attente des patients suspects de COVID-19, doit être nettoyée au moins deux fois par jour en insistant sur les surfaces fréquemment touchées. La désinfection peut être réalisée avec du chlore à 0,1 % (1 000 ppm) ou de l’alcool à 70 % pour les surfaces ne tolérant pas le chlore. Concernant le déversement de sang et de fluides corporels, il est recommandé d’utiliser du chlore à 0,5 % (5 000 ppm).⁸

*définis comme des patients à haut risque de COVID-19 selon des critères cliniques et épidémiologiques (par exemple, des antécédents de déplacements ou l’exposition à une personne suspecte de COVID-19 ou confirmée au COVID-19. Cette définition peut varier en fonction de la situation de l’épidémie dans certains pays ou régions (par exemple, les pays ou les régions sans transmission communautaire ou à transmission communautaire limitée ou étendue).

4. Mesures pour le personnel de santé  en vue de se protéger et de protéger les patients pendant le triage

• L’ensemble du PS doit respecter les précautions standard : hygiène des mains, choix des EPI selon l’évaluation des risques, hygiène respiratoire, nettoyage et désinfection, et sécurité en matière d’injections.
• L’ensemble du PS doit être formé et familiarisé avec les précautions en matière de contrôle et de prévention des infections (précautions en cas de gouttelettes ou de contact, hygiène des mains appropriée, port et retrait des EPI) dans le cadre du COVID-19.
  • Suivre les procédures par étapes appropriées de port et de retrait des EPI.
  • Laver régulièrement les mains avec du gel hydroalcoolique si vos mains ne sont visiblement pas sales, ou avec de l’eau et du savon dans le cas contraire.
• Le PS en contact avec des patients suspects ou positifs au COVID-19 doit porter un EPI approprié :
  • Le PS de la zone de triage procédant au filtrage préliminaire n’a pas besoin d’EPI s’il n’est PAS en contact direct avec le patient et qu’il RESPECTE une distance d’au moins un mètre selon les recommandations de l’OMS (le CDC préconise une distance de 6 pieds ou 1,8 mètre). Exemples :
    • PS à l’accueil qui pose des questions spécifiques basées sur le protocole de triage. L’installation de barrières physiques (par exemple, des écrans en verre ou en plastique) est encouragée dans la mesure du possible.
    • PS fournissant des masques ou prenant la température avec un thermomètre infrarouge tant qu’une distance d’au moins un mètre selon les recommandations de l’OMS (le CDC préconise une distance de deux mètres) peut être respectée en toute sécurité.
    • S’il est impossible de respecter la distance physique et que le personnel n’est PAS en contact direct avec le patient, utiliser un masque et une protection oculaire (visière ou lunettes de protection).
  • Le PS procédant à un examen physique des patients présentant des symptômes respiratoires doit porter une blouse, des gants, un masque chirurgical et une protection oculaire (visière ou lunettes).
  • Les agents d’entretien nettoyant les zones de triage, d’attente et d’examen doivent porter une blouse, des gants résistants, un masque chirurgical, une protection oculaire (en cas de risque d’éclaboussures de matières organiques ou de produits chimiques), des bottes ou des chaussures de travail fermées.
• Le PS développant des symptômes respiratoires (par exemple, une toux ou un essoufflement) doit rester chez lui et ne pas réaliser de triage ou autre tâche dans l’établissement de santé.
• Veiller à respecter de manière appropriée et cohérente les procédures de nettoyage et de désinfection environnementale (https://www.who.int/publications-detail/water-sanitation-hygiene-and-waste-management-for-covid-19).

5. Autres remarques sur le triage des patients en période de transmission communautaire

• Mettre en place ou privilégier les solutions alternatives existantes au triage et aux visites en tête à tête, comme la télémédecine.⁶
• Définir une zone à proximité de l’établissement (par exemple, un bâtiment annexe ou une structure temporaire), ou identifier un lieu qui servira de « centre d’évaluation COVID-19 », où les patients présentant des symptômes de COVID-19 pourront se faire examiner et soigner.
• Élargir les horaires d’ouverture, si possible, pour limiter l’encombrement de la zone de triage aux heures de pointe.
• Annuler les consultations externes non urgentes afin de garantir la disponibilité d’un nombre suffisant de PS pour le soutien aux soins cliniques liés au COVID-19, y compris les services de triage. Les consultations externes critiques ou urgentes (par exemple, la vaccination des nourrissons ou le contrôle prénatal pour les grossesses à haut risque) doivent se poursuivre, mais les établissements doivent réserver une entrée séparée/dédiée aux patients venant pour des consultations externes critiques afin de ne pas les exposer au risque de COVID-19.
• Envisager de reporter ou d’annuler les procédures et les interventions chirurgicales non urgentes en fonction du contexte épidémiologique local.

6. Références

1. Medical Dictionary. Disponible sur la page Web suivante : https://www.online-medical-dictionary.org/definitions-t/triage.html. Consulté le 18 mars 2020
2. Zachariasse JM, Seiger N, Rood PP, et al. Validity of the Manchester Triage System in emergency care: A prospective observational study. PLoS One. 2017;12(2):e0170811. Published 2017 Feb 2. doi:10.1371/journal.pone.0170811
3. Organisation mondiale de la santé. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected or confirmed. Disponible sur la page Web suivante : https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-IPC-2020.4. Consulté le 27 juillet 2020
4. Organisation mondiale de la santé. Clinical management of COVID-19. Consulté le 29 juillet 2020
5. Organisation mondiale de la santé. Advice on the use of masks in the context of COVID-19. Disponible sur la page Web suivante : https://www.who.int/publications/i/item/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak.  Consulté le 29 juillet 2020
6. Organisation mondiale de la santé. Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth. Global Observatory for eHealth Series, 2, Organisation mondiale de la santé. 2009. https://www.who.int/goe/publications/goe_telemedicine_2010.pdf
7. Organisation mondiale de la santé. COVID-19 Case Definition. Disponible sur la page Web suivante : https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Surveillance_Case_Definition-2020.1. Consulté le 21 août 2020
8. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020 Mar;104(3):246-251. doi: 10.1016/j.jhin.2020.01.022.