Procedimentos Operativos Normalizados (PON) para triagem de doentes com suspeita de COVID-19 em estabelecimentos de saúde fora dos EUA

Resumo das alterações recentes

Nestes procedimentos operativos normalizados:

1. Contexto/finalidade
2. O que as unidades de saúde podem fazer para minimizar o risco de infecção entre doentes e profissionais de saúde
3. O que os profissionais de saúde podem fazer para se proteger si e aos seus doentes durante a triagem
4. Considerações adicionais para triagem durante períodos de transmissão comunitária
5. Referências

1. Contexto/finalidade

Este documento é destinado a instituições de saúde que estejam a receber ou a preparar-se para receber doentes com suspeita ou confirmação de doença por coronavírus 2019 (COVID-19). Isto inclui unidades de cuidados de saúde que prestam serviços em regime de internamento ou ambulatório. Deve ser usado para orientar a implementação de procedimentos de triagem que podem ser eficazes na prevenção da transmissão do SARS-CoV-2 (vírus da COVID-19) a doentes e profissionais de saúde (PS). Este documento foi desenvolvido com base nos dados actuais da COVID-19 e na experiência com outros vírus respiratórios e será mais actualizado à medida que mais informações estiverem disponíveis.

O que é a triagem

“A ordenação e classificação de doentes ou vítimas para determinar a prioridade da necessidade e o local apropriado de tratamento”.¹ Durante surtos de doenças infecciosas, a triagem é particularmente importante para separar os doentes que provavelmente serão infectados pelo agente patogénico em questão. Estes procedimentos operativos normalizados de triagem são desenvolvidos no contexto da pandemia de COVID-19 e não substituem nenhuma triagem clínica de rotina já existente nas unidades de cuidados de saúde (por exemplo, sistema de triagem de Manchester ou equivalente²) para categorizar os doentes em diferentes categorias de urgência.

Transmissão da COVID-19

O COVID-19 dissemina-se quando uma pessoa infectada expira gotículas e partículas muito pequenas que contêm o vírus. Essas gotículas e partículas podem ser inspiradas por outras pessoas ou cair nos seus olhos, nariz ou boca. Em algumas circunstâncias, podem contaminar as superfícies em que tocam. As pessoas que estão mais próximas da pessoa infectada são as que têm maior probabilidade de serem infectadas. Para mais informações sobre a transmissão de SARSCoV-2, consulte a Descrição Científica: Transmissão de SARS-CoV-2

2. O que as unidades de saúde podem fazer para minimizar o risco de infecção entre doentes e profissionais de saúde

Comunicar com os doentes antes que estes cheguem para a triagem

• Estabelecer uma linha directa que:
  • Para a qual os doentes possam telefonar ou enviar uma mensagem de texto informando a unidade que necessitam de cuidados devido a COVID-19.
  • Possa ser usada, se possível, como consulta telefónica aos doentes para determinar a necessidade de visitar uma unidade de saúde.
  • Que sirva para informar os doentes sobre as medidas preventivas a tomar quando chegarem às instalações (por exemplo, usar máscara, usar um lenço para cobrir o nariz e a boca ao tossir ou espirrar).
• Fornecer informações ao público em geral através de meios de comunicação locais, como rádio, televisão, jornais e plataformas de redes sociais, sobre:
  • a disponibilidade de uma linha directa e os sinais e sintomas de COVID-19.
  • Importância de notificar os prestadores de cuidados de saúde se procurarem cuidados devido a sintomas de COVID-19 antes de chegarem às instalações.
  • Sinais e sintomas de doença COVID-19 grave como dificuldade em respirar, confusão recente, dor persistente ou pressão no peito, ou incapacidade de acordar ou de se manter acordado
  • Medidas preventivas, como o uso de máscara³, distanciamento social, etiqueta respiratória e higiene das mãos antes da chegada a uma instalação de cuidados de saúde
• As unidades de saúde, em conjunto com as autoridades nacionais, devem considerar a telemedicina (por exemplo, telefone. chamadas de áudio e vídeo ou mensagens seguras) para fornecer suporte clínico sem contacto directo com o doente.⁴

Configurar e equipar a triagem

• Ponto limite de entrada na unidade de saúde.
• Tenha sinais visíveis à entrada da unidade, que orientem os doentes com sintomas de COVID-19 a dirigirem-se imediatamente ao balcão de registo no departamento de emergência ou na unidade onde procuram cuidados (por exemplo, maternidade, pediatria, clínica de HIV). As unidades de saúde devem considerar ter um balcão de registo separado para doentes com sintomas de COVID-19, especialmente nos departamentos de emergência, e sinais claros na entrada direccionando os doentes para o balcão de registo designado.
• Garanta a disponibilidade de máscaras cirúrgicas e lenços de papel no balcão de registo, bem como nas estações de higiene das mãos próximas. Um caixote com tampa deve estar disponível na triagem, onde os doentes podem deitar fora lenços de papel usados.
• Instale barreiras físicas (por exemplo, ecrãs de vidro ou plástico) para o balcão de recepção (ou seja, área de recepção) e manter uma distância de pelo menos um metro com base na recomendação da OMS (o CDC recomenda 1,8 metros) para limitar o contacto próximo entre o pessoal do balcão de registo e os doentes potencialmente infecciosos
• Garanta a disponibilidade de estações de higiene das mãos (por exemplo, estações de gel para as mãos à base de álcool) na área de triagem, incluindo áreas de espera.
• Coloque alertas visuais na entrada das instalações e em áreas estratégicas (por exemplo, áreas de espera ou elevadores) sobre higiene respiratória e regras ao tossir e de distanciamento social. Isto inclui como cobrir o nariz e a boca ao tossir ou espirrar e deitar produtos contaminados em caixotes de lixo.
• Designe pessoal clínico dedicado (por exemplo, médicos ou enfermeiros) para avaliação física de doentes que apresentam sintomas de COVID-19 na triagem. Estes funcionários devem ser treinados em procedimentos de triagem, definição de casos de COVID-19 e uso apropriado de equipamento de protecção individual (EPI) (isto é, máscara, protecção para os olhos, bata e luvas).
• Treine o pessoal administrativo que trabalha na recepção sobre como realizar a higiene das mãos, manter a distância adequada e aconselhar adequadamente sobre o uso da máscara cirúrgica, higiene das mãos e separação de outros doentes.
• Um algoritmo/questionário padronizado de triagem deve estar disponível para uso e deve incluir perguntas que determinem se o doente corresponde à definição de caso de COVID-19⁶. Os algoritmos devem ser ajustados com base nos contextos e considerações epidemiológicas em cada país. Os PS devem ser encorajados a ter um elevado nível de suspeita de COVID-19 até a transmissão comunitária ser baixa.

Defina uma área de espera separada para doentes com suspeita de COVID-19

• As unidades de cuidados de saúde sem quartos de isolamento individuais suficientes ou aquelas localizadas em áreas com alta transmissão comunitária devem designar uma área separada e bem ventilada⁷ onde os doentes de alto risco* para COVID-19 podem esperar. Esta área deve ter bancos ou cadeiras separadas por pelo menos um metro de distância com base nas recomendações da OMS (o CDC recomenda 1,8 metros). As áreas de espera devem ter casa de banho dedicadas e estações de higiene das mãos. Os doentes que se suspeite terem COVID-19 não devem ser misturados com doentes com diagnóstico confirmado de COVID-19 em áreas de isolamento.
• Coloque sinais claros a informar os doentes sobre a localização das áreas de espera para suspeitas de COVID-19. Treine a equipa do balcão de registo para direccionar os doentes imediatamente para estas áreas após o registo.
• Forneça lenços de papel, gel à base de álcool e caixote do lixo com tampa na área de espera separada para COVID-19.
• Desenvolva um processo para reduzir o tempo que os doentes ficam na área de espera separada para COVID-19, que pode incluir:
  • Atribuição de pessoal adicional para a triagem de doentes com suspeita de COVID-19
  • Estabelecimento de um sistema de notificação que permita que os doentes esperem num veículo pessoal ou fora das instalações (se clinicamente adequado) num local onde seja possível manter o distanciamento social e possam ser notificados por telefone ou outros métodos remotos quando for a sua vez de serem avaliados.

Processo de triagem

• Deve ser facultada uma máscara cirúrgica* aos doentes com sintomas respiratórios assim que chegarem ao local, caso ainda não tenham uma. Todos os doentes na área de espera separada para COVID-19 devem usar uma máscara cirúrgica ou uma forma adequada de controlo na origem.
• Em áreas de transmissão comunitária ou de grupo de SARS-CoV-2 conhecida ou suspeita, todas as pessoas devem usar máscaras na instalação de saúde³.
• Se não estiverem disponíveis máscaras cirúrgicas, fornecer uma opção que seja equivalente ao que é recomendado para pessoas na comunidade no país. Por exemplo, pode ser usada uma máscara de tecido como fonte de controlo se não estiver disponível uma máscara cirúrgica. Deve-se tomar cuidado, pois estes itens ficam contaminados e podem servir como fonte de transmissão para outros doentes ou até para familiares. Deve ser seguida a orientação da OMS pelos doentes e familiares para limpar estes produtos.
• Siga um protocolo de triagem parametrizado para isolar/separar imediatamente doentes com alto risco** de COVID-19 em salas individuais com portas fechadas ou áreas de espera separadas para COVID-19 designadas.
• Limite o número de familiares acompanhantes na área de espera para doentes com suspeita de COVID-19 (não permitir a presença de crianças com <18 anos, a menos que seja um doente ou um dos pais). Todos os doentes na área de espera separada para suspeita de COVID-19 devem usar uma máscara cirúrgica e, se não estiver disponível, um pano ou máscara de tecido.
• A área de triagem, incluindo as áreas de espera separada para suspeita de COVID-19, deve ser limpa pelo menos duas vezes por dia, com foco nas superfícies tocadas com frequência. A desinfecção pode ser feita com cloro a 0,1% (1000 ppm) ou álcool a 70% para superfícies que não toleram cloro. Para grandes derramamentos de sangue e fluidos corporais, recomenda-se 0,5% (5000 ppm) de cloro.⁸

*Máscaras cirúrgicas são definidas como máscaras cirúrgicas lisas ou com pregas. As suas características de desempenho são testadas de acordo com um conjunto de testes normalizados (ASTM F2100, EN 14683, ou equivalente) ⁴

**definido como doentes em risco elevado de contrair COVID-19 com base em critérios clínicos e epidemiológicos (por exemplo, histórico de viagens ou exposição a alguém com COVID-19 confirmada ou suspeita). A definição pode mudar dependendo de onde países ou regiões dentro de países estão na fase do surto (por exemplo, nenhuma ou limitada vs. transmissão comunitária alargada).

3. O que os profissionais de saúde (PS) podem fazer para se proteger si e aos seus doentes durante a triagem

• Os PS devem ser vacinados e continuar a seguir as medidas de PCI⁵ descritas aqui.
• Todos os PS devem seguir as Precauções Padrão, que incluem higiene das mãos, selecção de EPI baseada na avaliação de riscos, higiene respiratória, práticas de segurança para limpeza e desinfecção e injecção.
• Todos os PS devem ser treinados e estar familiarizados com as precauções de prevenção e controlo da infecção (por exemplo, precauções de contacto e gotículas, higiene adequada das mãos, colocação e eliminação do EPI) relacionados com a COVID-19.
  • Seguir os passos apropriados de colocação e retirada de EPI.
  • Realizar a higienização das mãos com frequência com gel à base de álcool se as mãos não estiverem visivelmente sujas ou com água e sabão se as mãos estiverem sujas.
• Os PS que entram em contacto com doentes com suspeita ou confirmação de COVID-19 devem usar EPI apropriado:
  • Os PS na área de triagem que estão a realizar o rastreio preliminar não precisam de EPI se NÃO tiverem contacto directo com o doente e MANTIVEREM a distância de pelo menos um metro com base nas recomendações da OMS (o CDC recomenda 1,8 metros). No entanto, em áreas com transmissão comunitária de SARS-CoV-2 conhecida ou suspeita, todos os PS deverão usar máscara, independentemente do estado de vacinação para controlo da origem.

Exemplos de quando não é necessário EPI:

• • • PS no balcão de registo que estão a fazer perguntas limitadas com base no protocolo de triagem. A instalação de barreiras físicas (por exemplo, ecrãs de vidro ou plástico) é incentivada, se possível.
    • Os PS que fornecem máscaras médicas ou que medem temperaturas com termómetros de infravermelhos, desde que possa ser mantida em segurança uma distância de pelo menos um metro, com base nas  recomendações da OMS (o CDC recomenda dois metros).
  • Os PS que realizam exame físico de doentes com sintomas de COVID-19 devem usar aventais, luvas, máscara cirúrgica e protecção para os olhos (óculos ou protector facial).
  • Os funcionários de limpeza nas áreas de triagem, de espera e de exame devem usar bata, luvas resistentes (por exemplo, luvas grossas de borracha reutilizáveis), máscara cirúrgica, protecção para os olhos (se houver risco de salpicos de material orgânico ou químico), botas ou sapatos de trabalho fechados.
• Os PS que desenvolvam sintomas que sugiram COVID-19 (por exemplo, tosse, falta de ar, perda de olfacto ou de paladar, dor de garganta) devem ficar em casa e não realizar triagem ou quaisquer outras tarefas na unidade de saúde e seguir a política de
• Garanta que os procedimentos de limpeza e desinfecção ambiental são seguidos de forma consistente e correcta.

4. Considerações adicionais para triagem durante períodos de transmissão comunitária

• Implemente ou reforce as alternativas existentes para triagem presencial e consultas como telemedicina.⁴
• Designe uma área perto das instalações (por exemplo, um edifício auxiliar ou estrutura temporária) ou identifique um local na área para ser um «centro de avaliação de COVID-19» onde doentes com febre ou sintomas de COVID-19 possam procurar avaliação e cuidados.
• Alargue o horário de funcionamento, se possível, para limitar a aglomeração na triagem durante as horas de pico.
• Cancele consultas de ambulatório não urgentes para garantir que PS estão disponíveis o suficiente para fornecer suporte aos cuidados clínicos de COVID-19, incluindo serviços de triagem. As consultas de ambulatório críticas ou urgentes (por exemplo, vacinação infantil ou check-up pré-natal para gravidez de alto risco) devem continuar, no entanto, as instalações devem garantir entrada separada/dedicada para doentes que chegam para consultas de ambulatório urgentes para não os colocar em risco de contrair COVID-19.
• Considere adiar ou cancelar procedimentos e cirurgias programadas, dependendo do contexto epidemiológico local.

5. Referências

1. Medical Dictionary. Acesso a 18 de Maio de 2021
2. Zachariasse JM, Seiger N, Rood PP, et al. Validity of the Manchester Triage System in emergency care: A prospective observational study. PLoS One. 2017;12(2):e0170811. Publicado em 2 de Fevereiro de 2017. doi:10.1371/journal.pone.0170811
3. Organização Mundial de Saúde. Utilização de máscara no contexto da COVID-19. Acedido em 18 de Maio de 2020
4. Organização Mundial de Saúde. Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth. Global Observatory for eHealth Series, 2, World Health Organization. 2009.
5. Organização Mundial de Saúde. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected or confirmed. Acedido em 25 de Agosto de 2021
6. Organização Mundial de Saúde. Definições de casos de COVID-19. Acedido em 21 de Agosto 2020
7. OMS. Roadmap to improve and ensure good indoor ventilation in the context of COVID-19: https://www.who.int/publications/i/item/9789240021280
8. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020 Mar;104(3):246-251. doi: 10.1016/j.jhin.2020.01.022.