Procedimiento operativo estándar (POE) para el triaje de pacientes con COVID-19 presunto en entornos de atención médica fuera de los Estados Unidos

Resumen de los cambios recientes

Actualizaciones al 14 de julio del 2021

• Cambios menores para mejorar la claridad y el flujo de la guía.

Puntos importantes:

• La identificación temprana y la separación de los pacientes con COVID-19 presunto en el triaje es importante para prevenir la transmisión en los establecimientos de atención médica.
• Los administradores de los establecimientos de atención médica tienen que proveer información al público y a los pacientes sobre las medidas de prevención del COVID-19 antes y después de llegar al establecimiento de atención médica.
• Los administradores de los establecimientos de atención médica deben garantizar que se cuente con la infraestructura física y los suministros necesarios para el triaje.
• La comunicación clara y la capacitación del personal del establecimiento de atención médica son esenciales para garantizar que el proceso de triaje se implemente correctamente a fin de prevenir la transmisión del COVID-19 entre los pacientes y los trabajadores de atención médica.

En este POE:

1. Antecedentes y objetivo.
2. Lo que los establecimientos de atención médica pueden hacer para minimizar el riesgo de infección entre los pacientes y los trabajadores de atención médica.
3. Lo que los trabajadores de atención médica pueden hacer para protegerse y proteger a sus pacientes durante el triaje.
4. Consideraciones adicionales para el triaje durante periodos de transmisión comunitaria.
5. Referencias.

1. Antecedentes y objetivo

Este documento está dirigido a los establecimientos de atención médica que reciben o que se están preparando para recibir a pacientes con enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) presunta o confirmada. Esto incluye los establecimientos de atención médica que brindan servicios de hospitalización o ambulatorios. Se debe utilizar para guiar la implementación de procedimientos en el triaje que pueden ser eficaces para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2 (virus del COVID-19) a pacientes y trabajadores de atención médica. Este documento se elaboró con base en los datos actuales sobre el COVID-19 y la experiencia con otros virus respiratorios, y se actualizará más a medida que se disponga de más información.

¿Qué es el triaje?

“La separación y clasificación de pacientes o víctimas para determinar la prioridad de necesidad y lugar adecuado de tratamiento”.¹ Durante brotes de enfermedades infecciosas, el triaje es especialmente importante para separar a los pacientes probablemente infectados por el patógeno que es objeto de preocupación. Este POE para el triaje se elaboró en el contexto de la pandemia de COVID-19 y no remplaza a ningún triaje clínico habitual que ya se encuentre en vigencia en los establecimientos de atención médica (p. ej., el sistema de triaje de Manchester o equivalente ²) para clasificar a los pacientes en diferentes categorías de urgencia.

Transmisión del COVID-19

El COVID-19 se propaga cuando una persona infectada exhala gotitas y partículas muy pequeñas que contienen el virus. Estas gotitas y partículas pueden ser inhaladas por otras personas o pueden llegar a los ojos, la nariz o la boca. En algunas circunstancias, podrían contaminar las superficies que toquen. Las personas que estén más cerca de la persona infectada tienen más probabilidades de infectarse. Para obtener más información sobre la transmisión del SARS-CoV-2, remítase al Informe científico: Transmisión del SARS-CoV-2.

2. Lo que los establecimientos de atención médica pueden hacer para minimizar el riesgo de infección entre los pacientes y los trabajadores de atención médica

Comunicarse con los pacientes antes de su llegada para el triaje

• Establecer una línea directa:
  • A la que los pacientes puedan llamar o enviar un mensaje de texto para notificar al establecimiento que están buscando atención debido a síntomas de COVID-19.
  • Que se pueda utilizar, de ser posible, como consulta telefónica para que los pacientes determinen la necesidad de ir al establecimiento de atención médica.
  • Que sirva para informar a los pacientes sobre medidas preventivas que puedan tomar cuando concurran al establecimiento (p. ej., usar una mascarilla, tener pañuelos desechables para cubrir la nariz y la boca al toser o estornudar).
• Proveer información al público general a través de los medios de comunicación masiva locales como la radio, la televisión, los periódicos y las plataformas de las redes sociales sobre lo siguiente:
  • La disponibilidad de una línea directa con información sobre los signos y los síntomas de COVID-19³.
  • La importancia de notificar a los proveedores de atención médica si los pacientes están buscando atención debido a síntomas de COVID-19 antes de que lleguen al establecimiento.
  • Los signos y síntomas del COVID-19 grave, como dificultad para respirar, confusión de aparición reciente, dolor o presión persistentes en el pecho, o no poder despertarse o permanecer despierto.
  • Las medidas preventivas, como uso de mascarillas⁴, distanciamiento social, precauciones respiratorias, e higiene de las manos antes y después de llegar a un establecimiento de atención médica.
• Los establecimientos de atención médica, junto con las autoridades nacionales, deben considerar el uso de telemedicina (p. ej., por teléfono, llamadas de audio y video o mensajes seguros) para proveer apoyo clínico sin tener contacto directo con el paciente.

Instalar y equipar el triaje

• Limitar los puntos de entrada al establecimiento de salud.
• Colocar avisos claros a la entrada del establecimiento para indicar a los pacientes con síntomas de COVID-19 que se dirijan de inmediato a la mesa de registro de la sala de emergencias o a la unidad en la que buscan atención (p. ej., maternidad, pediatría, consultorio de VIH). Los establecimientos deben considerar tener una mesa de registro separada para los pacientes que lleguen con síntomas de COVID-19, en especial en las salas de emergencias, y avisos claros a la entrada que dirijan a los pacientes a la mesa de registro exclusiva para este fin.
• Garantizar la disponibilidad de mascarillas médicas y pañuelos desechables en la mesa de registro, así como de puestos para la higiene de las manos en las inmediaciones. En la zona de triaje, se debe contar con un recipiente con tapa donde los pacientes puedan botar los pañuelos desechables usados.
• Instalar barreras físicas (p. ej., pantallas de vidrio o plástico) para la mesa de registro (es decir, el área de recepción) y mantener una distancia de al menos un metro según la recomendación de la OMS (los CDC recomiendan 6 pies o 1.8 metros) para limitar el contacto cercano entre el personal de la mesa de registro y los pacientes potencialmente infecciosos.
• Garantizar la disponibilidad de puestos para la higiene de las manos (p. ej., instalaciones con desinfectante de manos a base de alcohol) en el área de triaje, incluso en las áreas de espera.
• Colocar alertas visuales en la entrada del establecimiento y en zonas estratégicas (p. ej., áreas de espera o ascensores) sobre la higiene respiratoria, las precauciones al toser y el distanciamiento social. Esto incluye cómo cubrirse la nariz y la boca al toser o estornudar y la eliminación de artículos contaminados en basureros.
• Asignar a personal clínico (p. ej., médicos o enfermeros) exclusivamente para la evaluación física de los pacientes que se presenten con síntomas de COVID-19 al momento del triaje. Estos miembros del personal deben estar capacitados en procedimientos para el triaje, la definición de casos de COVID-19 y el uso de equipo de protección personal (EPP) adecuado (es decir, mascarilla, protección para los ojos, bata y guantes).
• Capacitar al personal administrativo que trabaje en la recepción de pacientes sobre cómo higienizar las manos, mantener la distancia adecuada y cómo aconsejar a los pacientes sobre el uso correcto de las mascarillas médicas, la higiene de las manos y la separación de otros pacientes.
• Se debe contar con un algoritmo o cuestionario estandarizado para triaje, disponible para su uso, y que incluya preguntas que determinarán si el paciente satisface la definición de caso de COVID-19^3,7. Los algoritmos deben ajustarse a los entornos y según las consideraciones epidemiológicas en cada país. Se debe alentar a los trabajadores de atención médica a estar muy atentos a posibles indicios clínicos de COVID-19 hasta que la transmisión comunitaria sea baja.

Establecer un área de espera separada para pacientes con COVID-19 presunto

• Los establecimientos de atención médica sin habitaciones individuales suficientes para aislamiento o los ubicados en zonas con alta transmisión comunitaria deben designar una zona separada, bien ventilada,⁸ en la que puedan esperar los pacientes con alto riesgo* de COVID-19. Esta zona debe tener bancos, asientos o sillas separados por una distancia mínima de un metro según las recomendaciones de la OMS (los CDC recomiendan 6 pies o 1.8 metros).​ Las áreas de espera deben tener baños y puestos para la higiene de las manos que utilizarán exclusivamente estos pacientes. Los pacientes que se sospeche que tengan COVID-19 no deben mezclarse con aquellos con COVID-19 confirmado en las áreas de aislamiento.³
• Colocar avisos claros en los que se informe de la ubicación de áreas de espera para pacientes con COVID-19 presunto. Capacitar al personal de la mesa de registro para que dirija de inmediato a los pacientes a estas áreas después de registrarse.
• Proveer pañuelos desechables, desinfectante de manos a base de alcohol y basureros con tapa para las áreas de espera para pacientes con síntomas de COVID-19.
• Desarrollar un proceso para reducir la cantidad de tiempo que los pacientes pasen en el área de espera para pacientes con síntomas de COVID-19, lo cual puede incluir:
  • Asignar personal adicional para el triaje de los pacientes que se sospeche que tengan COVID-19.
  • Establecer un sistema de notificación que permita a los pacientes esperar en un vehículo personal o fuera del establecimiento (si es apropiado médicamente), en un lugar donde puedan mantener el distanciamiento social y ser notificados fácilmente por teléfono u otro método remoto cuando sea su turno para ser evaluados.

El proceso de triaje

• Se debe entregar una mascarilla médica* a los pacientes con síntomas respiratorios en cuanto lleguen al establecimiento en caso de que no tengan una. Todos los pacientes en el área de espera para pacientes con síntomas de COVID-19 deben usar una mascarilla médica o un tipo de control de fuente que se ajuste bien.
• En zonas con transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 conocida o presunta, o con conglomerados del SARS-CoV-2, todas las personas deberían usar mascarillas dentro del establecimiento de salud⁴.
• Si no hay mascarillas médicas disponibles, se debe proveer una opción equivalente a lo que se recomienda para las personas en la comunidad en el país. Por ejemplo, se puede usar una mascarilla de tela como control de fuente si no hay mascarillas médicas disponibles. Se debe actuar con cautela dado que estos artículos se contaminarán y pueden servir como fuente de transmisión a otros pacientes o familiares. Los pacientes y los familiares deben seguir las directrices de la OMS para limpiar estos artículos.
• Usar un algoritmo estandarizado de triaje para, de inmediato, aislar o separar a los pacientes con alto riesgo** de tener COVID-19 en habitaciones individuales con la puerta cerrada o en salas de espera exclusivas para pacientes con síntomas de COVID-19.
• Limitar la cantidad de familiares acompañantes en el área de espera para pacientes con COVID-19 presunto (no permitir ningún menor de 18 años de edad, a menos que se trate de un paciente o del padre o madre de un paciente). Todas las personas que se encuentren en el área de espera para pacientes con COVID-19 presunto deben usar una mascarilla médica o una mascarilla de tela⁴ si no hay mascarillas médicas disponibles.
• El área de triaje, incluso el área de espera para pacientes con COVID-19 presunto, se debe limpiar como mínimo dos veces al día concentrándose en las superficies que se tocan con frecuencia. La desinfección se puede realizar con cloro al 0.1 % (1000 ppm) o alcohol al 70 % para superficies que no toleren el cloro. Para la limpieza de derrames grandes de sangre y líquidos corporales, se recomienda cloro al 0.5 % (5000 ppm).⁹

*Las mascarillas médicas son aquellas mascarillas quirúrgicas o para procedimientos que son planas o que tienen pliegues. Para probar las características de su funcionalidad se usa un conjunto de métodos de prueba estandarizados (ASTM F2100, EN 14683 o su equivalente). ⁴

**Definidos como pacientes con alto riesgo de tener COVID-19 con base en criterios clínicos y epidemiológicos (p. ej., antecedentes de viajes o exposición a alguien con COVID-19 confirmado o presunto). La definición puede cambiar según la etapa del brote en la que se encuentren los países o las regiones dentro de los países (p. ej., ningún caso de transmisión comunitaria o transmisión comunitaria limitada vs. transmisión comunitaria generalizada).

3. Lo que los trabajadores de atención médica pueden hacer para protegerse y proteger a sus pacientes durante el triaje

• Los trabajadores de atención médica deben vacunarse y seguir tomando las medidas de prevención y control de infecciones⁶ (IPC) descritas aquí.
• Todos los trabajadores de atención médica deben observar las precauciones estándar, que incluyen higiene de las manos, selección de EPP con base en la evaluación de riesgos, higiene respiratoria, limpieza y desinfección y prácticas de seguridad para las inyecciones.
• Todos los trabajadores de atención médica deben estar capacitados y familiarizados con las precauciones para la prevención y el control de infecciones (p. ej., precauciones contra la transmisión por contacto y gotitas, higiene de las manos adecuada, colocación y remoción del EPP) en relación con el COVID-19.
  • Seguir los pasos adecuados para ponerse y quitarse el EPP.
  • Higienizarse las manos con frecuencia con un desinfectante de manos a base de alcohol si las manos no están visiblemente sucias, o con agua y jabón si las manos están sucias.
• Los trabajadores de atención médica que entren en contacto con pacientes con COVID-19 presunto o confirmado deben usar el EPP adecuado:
  • Los trabajadores de atención médica en la zona de triaje que realizan la evaluación preliminar no requieren de EPP si NO tienen contacto directo con el paciente y MANTIENEN una distancia de al menos un metro según las recomendaciones de la OMS (los CDC recomiendan 6 pies o 1.8 metros). Sin embargo, en zonas con transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 conocida o presunta, todos los trabajadores de atención médica deberían usar mascarillas para el control de fuentes, independientemente de su estado de vacunación.

Ejemplos de cuando el EPP no es necesario:

• • • Cuando los trabajadores de atención médica están en la mesa de registro haciendo preguntas limitadas según el protocolo de triaje. De ser posible, se recomienda colocar barreras físicas (p. ej., pantallas de vidrio o plástico).
    • Cuando los trabajadores de atención médica están entregando mascarillas médicas o tomando la temperatura con termómetros infrarrojos, siempre que se pueda mantener de manera segura una distancia de al menos un metro según las recomendaciones de la OMS (los CDC recomiendan dos metros).
  • Los trabajadores de atención médica que realizan el examen físico de los pacientes con síntomas indicativos de COVID-19 deben usar bata, guantes, mascarilla médica y protección para los ojos (gafas de protección o protector facial).
  • El personal de limpieza en las zonas de triaje, espera y examen debe usar una bata, guantes reforzados (p. ej., guantes de goma gruesos y reutilizables), mascarilla médica, protección para los ojos (si existe el riesgo de salpicadura con material orgánico o químico), botas o zapatos de trabajo cerrados.
• Los trabajadores de atención médica que presenten síntomas indicativos de COVID-19 (p. ej., fiebre, tos, dificultad para respirar, pérdida del olfato o del gusto, dolor de garganta) deben quedarse en casa y no realizar el triaje ni cumplir ninguna otra obligación en el establecimiento de atención médica, y seguir las normas sobre el regreso al trabajo.
• Cerciorarse de que se sigan los procedimientos de limpieza y desinfección ambiental de manera constante y correcta.

4. Consideraciones adicionales para el triaje durante periodos de transmisión comunitaria

• Implementar o reforzar alternativas existentes al triaje y las consultas en persona como la telemedicina⁵.
• Designar una zona cerca del establecimiento (p. ej., un edificio secundario o una estructura temporal) o identificar un lugar en la zona para ser un “centro de evaluación de COVID-19” en el que los pacientes con síntomas de COVID-19 puedan ser evaluados y atendidos.
• Extender el horario de atención, de ser posible, para limitar el hacinamiento en el triaje durante las horas de más actividad.
• Cancelar las visitas ambulatorias no urgentes para garantizar un número suficiente de trabajadores de atención médica disponibles para apoyar la atención clínica para el COVID-19, incluidos los servicios de triaje. Las visitas ambulatorias críticas o urgentes (p. ej., la vacunación de bebés o los controles prenatales para embarazos de alto riesgo) deben seguir; sin embargo, los establecimientos deben garantizar una entrada separada y exclusiva para los pacientes que llegan para visitas ambulatorias críticas a fin de no ponerlos en riesgo de que contraigan el COVID-19.
• Considerar posponer o cancelar los procedimientos y las operaciones quirúrgicas programados dependiendo del contexto epidemiológico local.

5. Referencias

1. Medical Dictionary. Accessed on May 18.2021
2. Zachariasse JM, Seiger N, Rood PP, et al. Validity of the Manchester Triage System in emergency care: A prospective observational study. PLoS One. 2017;12(2):e0170811. Published 2017 Feb 2. doi:10.1371/journal.pone.0170811
3. World Health Organization. Clinical management of COVID-19. Accessed on May 18, 2021
4. World Health Organization. Mask use in the context of COVID-19. Accessed on May 18, 2020
5. World Health Organization. Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth. Global Observatory for eHealth Series, 2, World Health Organization. 2009.
6. World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected or confirmed. Accessed on Aug 25, 2021
7. World Health Organization. COVID-19 Case Definition. Accessed on August 21, 2020
8. WHO. Roadmap to improve and ensure good indoor ventilation in the context of COVID-19: https://www.who.int/publications/i/item/9789240021280
9. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020 Mar;104(3):246-251. doi: 10.1016/j.jhin.2020.01.022.